□葛金华

   利巴韦林又称三氮唑核苷，为合成的核苷类抗病毒药物，国内常称为“病毒唑”，体外试验对呼吸道合胞病毒具有选择性抑制作用。国内除早期开发的片剂和注射剂以外，现已增加到十几种剂型，并列入国家医保甲类药品。或许是“病毒唑”这个名字让很多人把它当成了治疗病毒感染的万能药，很多人在药店随意便能买到利巴韦林，拿它来治普通感冒、流行性感冒。
    这到底对不对呢？利巴韦林还有哪些认识误区呢？
误区一：利巴韦林用于治疗普通感冒
    很多人认为，利巴韦林是广谱抗病毒药，感冒大多由病毒引起，因此把利巴韦林作为抗感冒常用药。
    想要纠正这个误区，得先用一句话，说说病毒小知识：普通感冒的病原学以鼻病毒最常见（30%~50%），其次为冠状病毒（10%~15%）、呼吸道合胞病毒（5%）、副流感病毒（5%）、腺病毒（＜5%）和肠道病毒（＜5%）等。
    利巴韦林注射液说明书在适应证方面明确指出是“用于呼吸道合胞病毒引起的肺炎和支气管炎”，利巴韦林片剂和颗粒剂型的说明书在适应证方面比注射液多写一句，可用于“皮肤疱疹病毒感染”，均没有讲可以用于普通感冒。注意事项方面均特别强调“不宜用于未经实验室确诊为呼吸道合胞病毒感染的患者”，《中国药典临床用药须知（2015年版）》也是如此强调。换句话说，利巴韦林主要是用于治疗呼吸道合胞病毒引起的支气管炎和肺炎，不是普通感冒；利巴韦林并不是真的所谓的广谱抗病毒药物（体外试验可算是广谱，但用到人体内时目前无证据是广谱），病毒种类繁多，而它只是主要用于治疗呼吸道合胞病毒感染，且该病毒并不是普通感冒的最常见病毒。如果未经试验室确诊为呼吸道合胞病毒感染以及不是呼吸道合胞病毒感染者，而应用利巴韦林治疗一般属于超说明书用药。
    《普通感冒规范诊治的专家共识》和《特殊人群普通感冒规范用药的专家共识（2015年版）》均认为，“普通感冒为自限性疾病，以对症治疗为主，无须使用抗病毒药物治疗，过度使用抗病毒药物有明显增加相关不良反应的风险”。没有推荐使用利巴韦林。
    在国外，利巴韦林只有雾化吸入和口服两种剂型。其中雾化剂型国外食品药品监督管理局只批准它用于治疗呼吸道合胞病毒引起的重度下呼吸道感染，尤其是早产儿、有肺部基础疾病的住院病人的感染。而口服剂型国外食品药品监督管理局只批准它与干扰素联合使用治疗慢性丙型肝炎，单独使用都不管用。
    总之，普通感冒不建议应用抗病毒药物，如果要用，既不首选也不推荐使用利巴韦林。
误区二：利巴韦林用于治疗流行性感冒
    流行性感冒是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病。《合理应用抗流行性感冒病毒药物治疗流行性感冒专家共识（2016年版）》中写到“体外实验显示利巴韦林具有抗流感病毒作用，但由于利巴韦林的严重不良反应，临床关于利巴韦林治疗流感的研究资料较少，且现有的多数研究显示利巴韦林治疗流感疗效不确切”。
    《合理应用抗流行性感冒病毒药物治疗流行性感冒专家共识（2016年版）》《儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）》《流行性感冒诊疗方案（2018年版）》均推荐的抗流感病毒药物有神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦）和M2离子通道阻滞剂（金刚烷胺和金刚乙胺），并无利巴韦林。因此，不推荐利巴韦林用于流行性感冒。
误区三：儿童感冒可以应用利巴韦林治疗
    因为利巴韦林对正常细胞也有损害，世界卫生组织和国外食品药品监督管理局均严格限制了利巴韦林在儿童患者身上的使用。而在我国，儿童过度使用的现象较多见。但因其产生的不良反应复杂多样，故不应推荐用于儿童。对于很多像感冒等只要不出现并发症就能自己好的自限性疾病，通常没必要使用利巴韦林。
    因局部和口服用药所致药品不良反应发生率明显低于注射剂型，故应尽量避免使用注射剂，且选择药品说明书中有儿童用法用量的制剂。避免长期使用，因其可能导致生长迟缓，国外要求需监测儿童生长，每3个月需要检查甲状腺功能。
误区四：采用利巴韦林注射剂雾化吸入
    《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识（2016年版）》列举的儿童呼吸道常见疾病的雾化治疗方案无利巴韦林。该共识和《雾化吸入疗法合理用药专家共识（2019年版）》指出，静脉制剂中常含有防腐剂如酚、亚硝酸盐等，吸入后可诱发哮喘发作；非雾化制剂的药物无法达到雾化颗粒要求，无法通过呼吸道清除，可能在肺部沉积，从而增加肺部感染的发生率，不推荐雾化使用。
    非雾化制剂雾化吸入属于超说明书用药，利巴韦林注射剂雾化风险较大，不推荐雾化吸入。
误区五：利巴韦林副作用不大
    实际上，利巴韦林的副作用比较大。世界卫生组织药品不良反应数据库中，有关利巴韦林的不良反应报告共8600余例（截至2006年），涉及不良反应26000余例次（1例出现多种不良反应）；不良反应表现有胎儿异常、畸形、肿瘤、溶血性贫血等。
    1988年至2006年5月，我国药品不良反应监测中心病例报告数据库中，有关利巴韦林的病例报告共1315例，主要表现为皮疹等皮肤损害，恶心、呕吐等胃肠道反应，过敏性反应等，其中不良反应表现为溶血性贫血的有11例；未收到致畸、致癌的相关病例报告。
    2006年，国家药品不良反应信息通报（第11期）就曾警示利巴韦林的安全性问题，其最主要的毒性是溶血性贫血，在口服治疗后最初1周~2周内可能出现血红蛋白下降、红细胞下降、白细胞下降，其中约10%的病人可伴随心、肺方面的副作用。
    国家药监局认为，鉴于利巴韦林临床应用广泛，使用量较大，提醒相关专业人员对其生殖毒性和溶血性贫血等安全性问题予以关注。
    生殖毒性也是其最严重的不良反应之一。有大量研究表明，在暴露于利巴韦林的所有种属的动物中均已证实，利巴韦林有明显的致畸和（或）杀胚胎的毒性作用。已经发现的畸形有颅、腭、眼、四肢、颌、骨骼及胃肠道畸形，其发生率和严重程度随剂量的增加而增加，胎儿和子代的存活率降低。利巴韦林还可导致睾丸毒性。国外食品药品监督管理局对利巴韦林有严重警告，要求药厂用粗体黑字标明利巴韦林对胎儿有致畸性。
    利巴韦林在国外食品药品监督管理局妊娠用药分级中属于孕妇禁用，在所有动物实验中，有充分的资料显示它有明显的致畸作用和（或）胚胎影响。
    在应用利巴韦林治疗开始前、治疗期间和停药后至少6个月，男性和女性均应避孕。不推荐哺乳期妇女使用利巴韦林，必须用药时需暂停哺乳，乳汁也应丢弃。
总  结
    由于利巴韦林存在用药安全风险，根据现有的临床证据以及临床治疗专家共识，不推荐利巴韦林用于普通感冒和流行性感冒。应严格按药品说明书和权威指南合理使用利巴韦林，选对适应证和用法，杜绝有禁忌证用药。
    利巴韦林注射剂不推荐雾化吸入，如需雾化应使用雾化剂型。如果使用利巴韦林出现任何不适症状，应立即停药并给予相应治疗。
    利巴韦林注射液适用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎。
    利巴韦林片、利巴韦林颗粒适用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎，皮肤疱疹病毒感染。
 （河南中医药大学葛金华供稿）