胆囊炎的介入治疗
□任克伟 韩新巍
胆囊炎，是消化系统常见疾病，可分为急性和慢性两种类型。病因多样，常与胆石症合并存在。胆囊内结石突然梗阻或嵌顿胆囊管、胆囊管扭转、狭窄和胆道蛔虫或胆道肿瘤阻塞等均可引起急性胆囊炎。此外，胆汁瘀滞、浓缩并形成的胆酸盐，胆总管末端及Oddi括约肌（奥狄氏括约肌）松弛引发的逆行性感染等也可引起胆囊炎。
胆囊炎的诊断
急性胆囊炎常表现为右上腹剧痛或绞痛，也可表现为持续性胀痛，随着炎症的进展，疼痛可呈现放射性，最常见的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角处。除此之外，还可伴随恶心、呕吐、畏寒、寒战、发热。如若感染经淋巴管蔓延到了肝脏，造成了肝损害，或炎症已侵犯胆总管，也可出现轻度黄疸。腹部检查可见右上腹部及上腹中部腹肌紧张、压痛、反跳痛等。伴胆囊积脓或胆囊周围脓肿者，于右上腹可扪及有压痛的包块或明显肿大的胆囊。当腹部压痛及腹肌紧张扩展到腹部其他区域或全腹时，则提示胆囊穿孔，或有急性腹膜炎。慢性胆囊炎则常表现为持续性右上腹钝痛或不适感，胆囊区可有轻度压痛和叩击痛，但无反跳痛。胆囊炎急性发作时，白细胞计数轻度增高，中性粒细胞增多。此外，引流胆汁中黏液增多，白细胞堆积，细菌培养或者寄生虫检查阳性，对诊断帮助很大。
腹部胀痛不适，查找原因进行影像检查，首选为超声检查，如发现胆囊结石，胆囊壁增厚、缩小或变形，对诊断慢性胆囊炎有意义。若发现胆囊肿大、壁厚、腔内胆汁黏稠等可诊断为急性胆囊炎。除此之外，腹部平片发现胆囊区结石，胆囊阴影增大，胆囊壁钙化斑，胆囊腔内气液平面等具有诊断意义。
胆囊炎的治疗
包括一般日常生活的节制和规律。临床上常见药物治疗包括阿托品肌内注射，硝酸甘油舌下含化、哌替啶（度冷丁），可联合氨苄西林、克林霉素和氨基醣甙类使用。除此之外还可服用50%硫酸镁、去氢胆酸片等利胆药物。
外科教材指出“急性结石性胆囊炎最终要手术治疗，原则上应争取择期手术”，非结石性胆囊炎“易坏疽穿孔，一旦诊断，应及早手术治疗”。在临床上，部分患者因高龄、合并症多、存在手术或麻醉禁忌以及高风险因素，患者及家属拒绝急诊进行外科手术治疗。此外，部分患者生命体征不稳定，暂时不能耐受手术，可先进行胆囊造瘘、减压，待感染控制、生命体征平稳后，择期再行外科手术治疗。DSA（数字减影血管造影）引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术在局部麻醉下进行，手术过程相对简单，成功置管后可迅速降低胆系压力，充分引流出感染胆汁，缓解症状、改善生命体征。手术时需注意：
1.为尽可能降低胆汁外漏的风险，穿刺途径尽量采用经皮经肝穿刺。
2.避免在深呼吸或深呼吸状态下穿刺和置管，最好在平静呼吸状态下屏气进行。
3.警惕胆心反射。充分减压后再进行胆囊造影，可避免胆囊内压力骤升，降低胆心反射风险。
4.重视全身治疗。经皮经肝胆囊穿刺置管引流仅是急性胆囊炎治疗的一个环节，抗感染、对症、营养支持等治疗均需及时跟进，尤其是结石性胆囊炎，须在病情稳定后择期行外科手术，否则极易复发。
DSA引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术常见并发症有：胆囊漏、胆汁性腹膜炎、出血等。少量胆汁漏，临床症状不明显时，可密切观察，对于大量胆汁漏入腹腔，腹膜炎症状较为明显者，应积极寻找并处理病因后，腹腔积液可以给予放置颈内静脉导管以充分引流，同时加强抗感染、营养支持等治疗。对于术后出血患者，应用止血药物，必要时局部使用肾上腺素冰盐水冲洗引流管，如果持续出血，则考虑部分引流管的侧孔位于肝实质内或肝血管内，应与透视下经引流管注入造影剂，观察引流管位置，并予以调整，使引流管侧孔位于胆管内。
对于急性胆囊炎患者，尤其是伴有心肺脑功能不全者，经皮经肝胆囊穿刺引流术不但可以避免急诊胆囊切除或胆囊造瘘术所带来的巨大风险，而且可以迅速缓解症状、控制感染，是处理老年性急性胆囊炎合并高危因素患者的一项安全、有效、简便的治疗方法。
（作者供职于郑州大学第一附属医院）
发布人：刘耀东
编辑：朱晓娟
审核：梁如意
